完整的病历怎么弄

  病历是医生记录患者健康状况、疾病诊断和治疗过程的重要文档。一份完整的病历不仅有助于医生全面了解患者的病情，还能为未来的医疗研究和法律纠纷提供证据。以下是病历证明制作网整理如何撰写一份完整病历的步骤和要点，希望对大家有所帮助。

  一、基本信息

  患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式等个人基本信息。

  病历编号、就诊时间、就诊科室等就诊信息。

  二、主诉

  主诉是患者就医时的主要症状或体征，以及持续时间和伴随症状。例如：“患者自述近一周来出现咳嗽、咳痰，伴有发热，夜间咳嗽加重。”

  三、现病史

  现病史详细记录患者自发病以来的病情变化、治疗经过及效果。包括症状的起始时间、性质、部位、持续时间、程度、缓解或加剧因素等。同时，要记录患者已经接受过的治疗方法和效果。

  四、既往史

  既往史包括患者过去的健康状况、患病情况、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。这些信息有助于医生了解患者的整体健康状况和潜在风险。

  五、个人史和家族史

  个人史包括患者的生活习惯、职业暴露史、饮食偏好等。家族史则关注患者家族中是否有遗传性疾病或传染病等。这些信息有助于医生分析疾病的遗传和环境因素。

  六、体格检查

  体格检查是医生通过视、触、叩、听等方法对患者身体进行检查的过程。在病历中要详细记录患者的生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压）、一般状况（如营养状况、面容表情）、皮肤黏膜、淋巴结、头颈部、胸腹部、脊柱四肢等部位的检查结果。

  七、辅助检查

  辅助检查包括实验室检查（如血检报告单、尿常规、生化检查等）、影像学检查（如X线、CT、MRI等）和其他特殊检查（如心电图、胃镜等）。在病历中要记录这些检查的结果和医生的解读。

  八、诊断

  根据患者的症状、体征和辅助检查结果，医生会给出初步诊断和可能的鉴别诊断。在病历中要明确记录诊断名称和诊断依据。

  九、治疗计划

  治疗计划包括治疗方案、用药情况、手术安排等。在病历中要详细记录治疗计划的具体内容和实施时间。

  十、随访和复诊

  随访和复诊是医生了解患者病情变化、评估治疗效果的重要环节。在病历中要记录随访和复诊的时间、方式和结果。

  十一、签名和日期

  病历的最后要由接诊医生签名并注明日期，以确保医院病历的真实性和完整性。

  通过以上步骤和要点，医生可以撰写一份完整、准确的病历，为患者的治疗和管理提供有力支持。