门诊病历怎么开

  门诊病历是指在门诊就诊时由医生填写的病历，其记录了患者的个人基本信息、就诊日期、病史以及医生的诊断和处方等内容。正确认识和掌握门诊病历的开具流程和要求，对于提高就医服务质量和医疗质量，确保患者权益，具有十分重要的意义。本文就门诊病历开具的流程和注意事项进行简要阐述。

 第一步：填写基本信息

 医生在接诊患者后，首先要做的是填写基本信息，即患者姓名、性别、年龄、联系方式等。这个环节对于医生来说非常重要，因为这些信息将成为后续医疗服务的依据，而且还有法律保护的作用。在填写时，医生需要仔细核对患者提供的个人信息，以确保准确无误。

 第二步：了解病史

 医生在门诊就诊时，需要了解患者的病史，以便做出正确的诊断和制定治疗方案。因此，在填写门诊病历时，医生需要详细记录患者的病史，包括既往病史、家族史、用药、过敏等内容。这些信息将对后续的就医服务产生重要影响。

 第三步：进行诊断和治疗

 在了解病史后，医生需要对患者进行诊断和治疗。医生在诊断时需要仔细与患者沟通，了解病情和症状，进行体检、检查等，确认诊断结果。之后，医生会制定出相应的治疗方案，包括药物、手术、康复等。在此过程中，医生需要根据患者的个体差异和病情，合理地使用药物和其他治疗手段，有针对性地制定治疗方案。

 第四步：填写处方和医嘱

 在完成诊断证明和制定治疗方案后，医生需要填写处方和医嘱。处方需要准确记录药品名称、规格、剂量和用法等详细信息，以及医生的签字和日期。医嘱主要包括使用方法、注意事项、饮食调节等。这些信息对于患者用药安全和治疗效果有着重要的影响，因此医生需要在细节上做到极致。

 总之，门诊病历的开具对于就医服务质量和医疗质量具有重要影响。医生需要在每一个环节上都认真负责，做好记录、核对信息，以确保诊疗正确、治疗安全。同时，患者在就医过程中，也应该积极配合和沟通，与医生合作，共同达到最佳治疗效果。